МЕСТО АММОНИЯ ГЛИЦИРРИЗИНАТА (ГЛИЦИРАМА) В ТЕРАПИИ ЛЕГКОЙ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Результаты практических научных исследований, проведенных на базе Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, Центра восстановительного лечения для детей с аллергической патологией ДГП № 35 под руководством Березовского А.С., Незабудкина С.Н., Незабудкиной А.С., Антоновой Т.И.
ВВЕДЕНИЕ
Бронхиальная астма (БА) у детей принадлежит к числу распространенных аллергических болезней. За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой детей и ее более тяжелому течению при отсутствии базисной терапии [2,5].
Бронхиальная астма вне зависимости от ее тяжести – хроническое заболевание, в основе которого лежит преимущественно аллергическое воспаление. Воспаление является фактором, в значительной мере определяющим рецидивирующее и хроническое течение бронхиальной астмы, и является основным патогенетическим звеном в развитии как специфической чувствительности, так и неспецифической гиперреактивности бронхов, сопровождающихся бронхоспазмом, гиперсекрецией вязкой слизи и отеком слизистой оболочки бронхов в ответ на ряд неспецифических раздражающих факторов. Хроническое воспаление повышает чувствительность не только к аллергенам, но и к внешним воздействиям, в том числе к вирусной инфекции и поллютантам, что значительно повышает вероятность развития бронхиальной обструкции [5].
Одним из определяющих факторов, способствующих прогрессированию аллергического воспаления, является дефицит эндогенных глюкокортикостероидов в крови, а также повышение связывания кортизола с транскритином в крови. Это происходит за счет повышения концентрации в крови ферментов 11-β-оксистероиддегидрогеназы и 5-α-редуктазы, которые стимулируют превращение кортизола в кортизон, обладающим сильным иммуносупрессорным действием [6].
Препараты из корня солодки известны с конца 30-х годов XX века. Наибольший интерес из ее компонентов вызывает ингредиент, придающий ей специфический сладкий вкус и представляющий собой смешанные калиевую и кальциевую соли трехосновной глицирризиновой кислоты – глицирризин. Химическое строение и название Glycyrrhiza было установлено чешским исследователем Ружечкой. Он показал, что глицирризин. представляет собой водорастворимый тритерпеновый гликозид, образованный одной молекулой глицирретовой кислоты и двумя молекулами глюкуроновой кислоты [4].
В основе механизма действия глицирама лежит интерферонпродуцирующая активность этого соединения, а также некоторые другие эффекты, такие как: иммуномодулирующий, противовоспалительный, антиоксидантный, гепатопротекторный, антиканцерогенный, а также кортикостимулирующий эффект, который проявляется в повышении уровня глюкокортикостероидов и минералокортикостероидов в крови за счет ингибирования действия 11-β-оксистероиддегидрогеназы (тип 2) и 5-α-редуктазы. Ингибирование этих ферментов приводит к увеличению в крови содержания кортизола и активации минералокортикостероидных рецепторов. За счет этого действия, вызванного структурным сходством его агликона и 11-β-кетостероидов, глицирам оказывает гормоноподобный эффект [1].
В связи с вышесказанным, весьма актуален альтернативный метод лечения, позволяющий снизить объем гормональной терапии, воздействовать на эндогенный синтез собственных гормонов, угнетенный длительным лечением ИГКС, обеспечить высокую приверженность пациентов лечению, достичь и поддержать контроль над симптомами бронхиальной астмы у детей. Учитывая важную роль эндогенного кортизола в прогрессировании аллергического воспаления, лечение препаратами аммония глицирризината приводит к снижению неспецифической гиперреактивности бронхов и способствует уменьшению потребности в ингаляционных глюкокортикостероидах [1,4].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Определить место препарата глицирам (глицирризат аммония) в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей, а также определить его влияние на неспецифическую гиперреактивность бронхов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работу проводили на базе Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, Центра восстановительного лечения для детей с аллергическими заболеваниями Московского административного района Санкт-Петербурга ДГП № 35. Под наблюдением находилось 55 детей (42 мальчика и 13 девочек) в возрасте от 6 до 18 лет с диагнозом бронхиальная астма легкого персистирующего течения в стадии ремиссии.
Для достижения поставленных целей все дети были разделены на три группы:
I группа (n=20) – дети, получавшие терапию ИГКС (будесонид (ДАИ Беклазон ЭКО) 250 мкг в сутки), которым при снижении объема базисной терапии дополнительно вводился препарат глицирам.
II группа (n=20) – контрольная. Дети, получавшие будесонид (ДАИ Беклазон ЭКО) 250 мкг в сутки и снижение объема базисной терапии по обычной схеме.
III группа (n=15) – дети, впервые обратившиеся в аллергоцентр в фазе ремиссии БА. Этим пациентам для подтверждения неспецифической гиперреактивности бронхов (НГБД) проводили ингаляционные проверочные тесты с возрастающими концентрациями NaCl. В данной группе для снижения НГРБ использовали глицирризинат аммония (глицирам) в течение 30 дней. Для оценки эффективности лечения проводились повторные ингаляционные проверочные тесты через 30 дней.
ИПТ проводили в ремиссии заболевания на аппарате PARI Провотест II. Для ингаляций использовали свежеприготовленные 0,9%, 1,8%, 3,6%, 7,2%, 14,4%, 28,8% растворы NaCl. Концентрацию 28,8% считали сверхпороговой и использовали в сомнительных случаях. Ингаляции проводили с интервалом в 3 мин. между ингаляциями. При возникновении на фоне ингаляции кашля, свистящего дыхания, снижения ОФВ1 на 12% и ПСВ на 20% данную концентрацию NaCl считали пороговой. Спровоцированный бронхоспазм купировали Беродуалом через спейсер в возрастной дозе.
Степень неспецифической гиперреактивности бронхов оценивали согласно таблице.
В целом, для оценки эффективности применения препарата глицирам использовались критерии уровня контроля над бронхиальной астмой (GINA 2007 г. стр. 20): дневные симптомы, ограничение активности, ночные симптомы (пробуждения), потребность в препаратах неотложной помощи, показатели спирографии, пикфлоуметрии (ПСВ или ОФВ1), количество обострений.
Для проверки гипотезы о том, что средние двух выборок относятся к одной и той же совокупности, использовался t-критерий Стьюдента для зависимых выборок.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У больных I группы, включение глицирама на фоне снижения объема базисной терапии не вызвало ухудшение клинико-функциональных показателей, что позволило использовать в качестве базисной терапии сверхнизкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. В среднем объем ингаляционных глюкокортикостероидов удалось снизить до 80 мкг в сутки. У пациентов контрольной группы средний объем ингаляционных глюкокортикостероидов через 1 мес. наблюдения составил 142,5 мкг в сутки.
Снижение доз ингаляционных глюкокортикостероидов в I группе достоверно более значимо, чем во II группе (p≤0,01). Включение глицирама в лечении привело к полному достижению контроля у 20 из 20 детей (100%); побочных эффектов при использовании препарата отмечено не было.
В III группе пациентов положительные ингаляционные проверочные тесты с возрастающими концентрациями NaCl были выявлены у 12 из 15детей; у 3 детей ответа на ингаляции максимальной концентрацией гипертонического раствора NaCl (28,8%) не выявили. Применение глицирама в течение 30 дней позволило снизить порог чувствительности к ингаляциям гипертонического раствора NaCl в среднем с 117,6 мг (36–288 мг) до 263 мг (72–576 мг) у 11 детей, т. е. в среднем в 2,2 раза (p≤0,01). У 1 ребенка пороговая доза раствора NaCl, приводящая к бронхоспазму, не изменилась.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного исследования следует отметить следующее: прежде всего, прием глицирама является эффективным методом лечения при включении его в комплексную терапию БА легкого течения. Кроме того, этот препарат уменьшает НГРБ, что подтверждено выраженным снижением чувствительности бронхов к возрастающим концентрациям гипертонических растворов NaCl. И наконец, глицирам не приводит к побочным эффектам даже при длительном использовании.
Таким образом, глицирам может быть рекомендован к применению в качестве дополнительного длительного лечения для усиления эффективности базисной терапии с целью достижения и поддержания контроля над симптомами бронхиальной астмы и может быть рекомендован для широкого внедрения в комплекс базовой терапии для лечения детей с аллергической бронхиальной астмой.
Список использованной литературы:
Алешинская Э.Е., Алешкина Я.А., Бережинская В.В., и др. Противоаллергические и гормональные свойства глицирризиновой и глицирретиновой кислот, выделенных из солодки голой. Труды 1-го Всесоюзного съезда фармакологов. М. 1970,с. 466-473.
Баранов А.А., Балаболкин И.И. Детская аллергология (руководство для врачей). М., 2006. С. 7, 121-135.
Виноградов М., Мартынова В.К., Черпакова В.В. Лекарственные растения в лечении заболеваний дыхательных путей и носоглотки. СПб., 1990. С. 52, 119.
Меркулова Л.И. Материалы общефармакологической оценки солодки гладкой. Материалы 25-й научн. конф. Смоленского медицинского института. Смоленск.1967, с. 236-238
Намазова-Баранова Л.С. Аллергия у детей: от теории – к практике. М., 2010-2011. С. 166-199.
Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Глюкокортикоидные препараты. СГМА., 2010. С.8-10.
Dhingra D., Parle M., Kulkarni S.K. Memory enhancing activity of Glycyrrhiza glabra in mice // J. Ethnopharmacol.-2004.-Vol.91, N 2-3.-P. 361-365.
Fukai T., Marumo A., KaitounK., et al. Antimicrobial activitybof licorice flavonoids against methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Fitoterapia.-2002.-Vol.73, N 6.-P.536-539.